Kraschande datorer
dödar svenska hjärtpatienter

Så här skriver Läkemedelsverket i ett observandum den 21 mars i år (2003).

"Läkemedelsverkets har noterat en oroande ökning av antalet rapporter om incidenter med patientövervakningsutrustningar.
Det har visat sig att de utrustningar och system som används vid monitorering av patienter inte har den tillförlitlighet som användarna förväntar sig.

Incidenterna består i uteblivna alarm och berör framför allt övervakning vid hjärtintensivvårdsavdelningar. Felen är förrädiska och har flera gånger fått dödlig utgång, även i Sverige."(min understrykning)

En patient på hjärtintensiven är kopplad till en egen övervakningsutrustning, en s.k. bedsidemonitor, som via ett nätverk är ansluten till en centralt placerad övervakningsstation.

Vid tidigare manuellt övervakningsarbete var en person avdelad för att sitta vid bildskärmarna och bevaka samt kvittera olika larm.

Av effektivitetsskäl vill man numer samtidigt utnyttja den personen till annat arbete. För att frigöra henne tillhandahåller leverantörerna ljudanläggningar eller sökare som aktiveras vid allvarliga larm. Alltså betraktas inte dataskärmen kontinuerligt, utan bara för att kontrollera orsaken, när något larm ljuder.

Men när den centrala PCn kraschar, fryser, eller drabbas av något annat fel, kan de fysiologiska larmen blockeras. Om en patient får hjärtstillestånd när ett tekniskt fel föreligger ges ibland inget ljudlarm. Och de tekniska felen i sig larmas inte alls eller med en lägre prioritet.

Läkemedelsverket pekar ut två orsaker till problemen:

"De fel som rapporterats är av olika karaktär men förefaller bero på samma grundproblem: I strävan efter fler och bättre övervakningsfunktioner till en överkomlig kostnad har tillförlitlighetskraven fått stå tillbaka.(min understrykning) (...)

I sin riskanalys har tillverkarna inte ansett att ett totalt funktionsbortfall på den centrala monitorn är kritiskt."

Det senare skälet går tillbaka på att rutinerna i USA innebär att sjukhusen tydligen har en person som hela tiden tittar på PC-skärmen. Så inte i Sverige eller andra länder i Europa, där användarna förväntar sig att utrustningen skall uppmärksamma dem på akuta tillstånd, utan att de hela tiden bevakar utrustningen. Det är nödvändigt med den bemanning en intensivvårdsavdelning har, särskilt nattetid.

Läkemedelesverket talar om

"... [en] skillnad på förväntningar hos användaren, och avsedd användning från tillverkaren.

Tillverkarna menar att utrustningen visserligen är avsedd att underlätta vårdarbetet men aldrig kan ersätta personalens tillsyn.

Användarna förväntar sig att utrustningen skall uppmärksamma dem på ett akut tillstånd utan att man hela tiden bevakar utrustningens funktion. (...)

Vi menar att tillverkarna, i sin marknadsföring, mycket tydligt måste informera om att deras övervakningsutrustning inte kan förväntas fungera övervakande i alla lägen. Enligt vår uppfattning kommer detta faktum normalt inte fram vid försäljningsarbetet. Läser man det finstilta i användardokumentationen kan man oftast hitta ett stycke med ovanstående innebörd. Problemet är att kunderna aldrig informeras om detta stycke, kanske beroende på att säljarna inte känner till [användarnas] definition och innebörd av en övervakande funktion."

Få problem med datasystem beror bara på tekniken eller bara på gränssnittet eller på användningen. Ofta beror bristande resultat och oönskade konsekvenser på kombinationer av de tre.

Läkemedelsverket skriver också att användarna måste tänka på

• att anpassa personaltätheten efter utrustningens förmåga att klara övervakning av kritiskt sjuka patienter.
• att ej lita på försäljare som antyder att utrustningarna ersätter personal.(min understrykning)

Men det är en smula enögt, tycker jag, att bara varna för säljarna.

Säljarna må antyda, men deras argument tas ju villigt emot av planerare och politiker som gör dem till verklighet. Dessas övertro på IT som en möjlighet att göra besparingar - det vill säga, genom att ersätta människor - drabbar oss inte bara inom vården, utan i många sektorer i samhället. Dock mer sällan med lika dödliga konsekvenser.

Botemedlet mot denna övertro är, tror jag, mer makt åt användarna av systemen. Och en större roll för informationsarkitekter och angränsande yrkesgrupper.

Samtidigt måste en mycket mer nyanserad debatt om datasystem tas upp. Datorer är fantastiska verktyg som möjliggör många nya nyttigheter. Men nästan ingenting i världen är gratisluncher; de stora möjligheterna innebär nästan alltid också begränsningar på något plan; vinster har sina kostnader. Alternativ utreds sällan.

I sista stycket i meddelandet om övervakningsutrustningarna tar Läkemedelsverket faktiskt upp frågan: "Är det så här vi ska ha det?"

Vanlig PC-teknologi är relativt billig. Kanske fler patienterna behandlas bättre, och i slutänden räddar vi fler, trots felen. "Problemet," skriver Läkemedlesverket, "är att detta inte har varit tydligt för dem som planerar vården och leder till oavsiktligt risktagande och onödig stress på vårdpersonalen."

IT är inte en mirakelmedicin. Till sist handlar det om val: att välja ett arbetssätt över ett annat. Men det tyvärr fortfarande en ovanlig insikt i debatten.

Källa: Lita inte på larmen i patientövervaknings- utrustningar, Läkemedelsverkets Observanda, 21/3 2003.

>> Synpunkter? Skicka ett mail med länken ovan.<<